Isi Pembayaran Melalui Perusahaan atau Koperasi Tempat Anda Bekerja

Nama

No Hp

Alamat

Karyawan bagian apa

No. Induk Karyawan

Posisi di perusahaan sebagai apa

Type Motor / Sepeda
—Please choose an option—MotorSepeda

Tipe atau Jenis Motor yang Diminati secara Spesifik

Upload foto KTP

Upload Foto saat pegang KTP

Upload foto tanda tangan

Catatan